To Curb Unnecessary Care, Hospitals Use Physician Alerts –WSJ

With electronic medical records, doctors can be warned if their course of action may be unwise

文章摘要:

◎ 根據2015National Academic of Science, Engineering, and Medicine研究報告:多數人一生至少會碰上一次誤診,有些誤診會帶來嚴重後果。

◎ 醫生經常仰賴記憶或已過時的訓練來施予他主觀相信對病人最好的治療方式。

◎ 有研究發現24%的使用醫療保險病患接受了不必要的手術、癌症治療與心電掃描或診斷測試,累積起來一年這些額外成本高達$18億美元。

◎ 過度濫用抗生素是醫界一直存在的問題,引發抗藥性細菌不斷演化成超強細菌。

◎ 有些機構研發電腦系統介入醫生選擇治療方式,透過大數據與病患記錄來幫助醫生排除不必要之檢測或治療。

◎ 例如困難梭狀芽孢桿菌檢測 — 很多時候病人無任何症狀,但是檢測為陽性時醫生就會開抗生素;但無病症病人往往並不需要抗生素治療,因此新的電腦系統將強制第一線醫療人員確認有無病症,才會讓醫生做困難梭狀芽孢桿菌測試。如醫生在無病症下仍堅持要做困難梭狀芽孢桿菌測試,系統雖准許但卻要求醫生輸入理由。換言之整個系統有可能改變醫生的醫療行為。但也有人認為忙碌的醫生可能就是一直按確認鍵,不見得真的理會系統跳出來的警告訊息。也有醫生認為系統根本在干擾醫生思維與判斷。

我的看法:

從經濟分析看,醫療保險出現的特殊現象就是真正替醫療服務付費的並非病患,而是保險公司。這使得怎樣的醫療行為是多餘,要如何cost down變成是保險公司有誘因去達成的目標。但如同過去我幾篇談到醫療的文章所指出,人體很複雜,單一個案不一定能符合多數公式化的模版思維。

再者醫生許多檢測其實都是訊息成本的一部分 — 想探究病患真正病因。而在結果出來之前,我們都無法100%確定是否這些檢測真的是「浪費」或「多餘」。一如該報導最後Dr. Kantor所言:「There is overuse and underuse, then there is uncertain use.」可是放到保險公司的大數據中,這樣的認定卻是很容易在統計中呈現。是否落在線性機率之外的病患就容易被犧牲呢?

一樣從經濟分析看,台灣健保制度由政府營運,涉及法律強制力,所以對醫療市場的價格乃至於內容管制會更武斷、更強制。很有可能出現病人想要自費接受某種治療的選擇自由都被剝奪的情形。

可以確定的是,健保制度下必然實施治療與藥物的價格管制,將使醫生原本高收入中所隱含的知識租值、風險貼水都會被移轉到健保局官員與投保者身上,收入減少使得醫生供給降低。
供給降低不僅僅代表醫療從業人員減少,其實醫生醫療行為上也會從積極進取轉為消極防衛。端看邊際收入減少態樣,從而決定醫生邊際行為。
投入成本最高、風險最高的科別落跑醫生會最多(如高難度外科、婦產科等);反之,非健保管制但收入豐厚項目會有很多醫生投入(如醫美、皮膚科等)。這是政府管制價格與市場後,資源必然受到扭曲的現象。

反過來,消費端一樣會出現管制價格過低,消費者浪費與重複使用醫療資源的現象。尤其當消費端對單一醫療提供者不信任時(當醫療誤診率越高時,信任度就越低),諮詢多個管道造成同樣檢測重複實施、同樣藥品重複開立的狀況就會更嚴重。歸根究柢也是因為消費端對醫療服務本身也存在很高的訊息成本。
保險規劃上,部分負擔機制事實上並不太能排除上述同樣因訊息費用而起的「看似浪費」的現象。

請參考以下影片:Milton Friedman主持的電視節目「Free to Choose」,反思:「越多管制帶來的效果對病患是越好還是越壞?經濟學認為是後者似乎高於前者。」
(影片於原文連結中)

在100%個人負擔的醫療服務情況下,是否構成浪費、多餘的醫療行為,端視個人的財富與偏好(假設醫療供給者沒有欺騙的話)。被迫放棄醫療的窮人會變多,是可以確定的。世界本來就不完美,而醫療的資訊成本其實還更福雜,可以參考這篇「人生的抉擇

該位醫生寫道:

「…癌症末期,已經擴散了,無論中西醫治療,絕大多數的情況下,最多只能延長生命一陣子,長久存活的可能性很小,換句話說,這位病人遲早要面對死亡。如果病人是經過西醫各種的治療後而過世,親朋好友會說病人很倒霉,這麼年輕就得了目前醫學還無解的癌症,痛苦地抗癌後不幸過世了,沒有人會去質疑西醫的治療方法,更不會怨恨那些堅持使用西醫治療方式的親朋好友。
如果病人是經過中醫的治療後而過世,即使存活的時間比腫瘤科醫師預期的久很多,即使中醫治療期間的生活品質比西醫治療癌症的情況好很多,甚至即使是西醫已經放棄了、不治療了才來找中醫治療,病人過世了,就一定會有親朋好友謾罵中醫治療無效、中醫是騙人的,更會去怪那些當初支持病人去看中醫的人,說他們的無知與迷信害死了病人。….」

醫療選擇很多時候不僅是患者自身的決策,家屬的涉入也會把家屬的偏好、知識與訊息成本一起帶入。

還有老人被迫不能死是因為家屬要領津貼或遺產沒搞定,所產生的無效醫療,那又是另一個層面的問題了。