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筆記 中醫

李士懋醫案:小兒急救

余亲历一小儿急性中毒菌痢,其状若尸,呼吸、心跳、血压、脉搏皆无,全身皆冷。唯将棉绒放于鼻下尚微动,知呼吸尚存,遂将三个艾条捆于一起,灸小腹,连续三四个小时,患儿竟苏,体温复升,经治而愈。

【傷寒論冠名法求索(李士懋、田淑霄)】

李士懋 — 河北中医学院教授、主任医师、博士生导师。

田淑霄 — 河北中医学院教授、主任医师、博士生导师。2014年获“国医大师”称号。

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中醫

經痛針灸

內人月事經痛,請我扎針。我預計四針,沒想到頭兩針下去就說完全不會痛了(關元、中極)。

多出來兩根針,我問:要不要試試看縮小腹的穴道?妻:好。

一針下去,「哇!我要上廁所!」

只好馬上拔針,比吃瀉藥還快啊!

古書上說此穴「消積聚」恐怕不假,從未有便秘問題的內人,卻說排出很多硬塊,人整個舒服很多。此穴我自己很少下,也幾乎沒見過其他醫生或教授下過。

(婚前內人經痛非常嚴重,每次都是必須吃最高劑量布洛紛,一日吃超過三次,還得臥床三四日;婚後就一直是我用針藥調理,100%擺脫止痛藥)

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【醫案筆記】口水不止案

王某某,男,45歲,咸陽市某校教師。

1980年11月2日初診:唾液增多兩月,加重兩周。

患者平素飲食不節,兩月前原因不明地出現唾液增多,未予在意,諸證漸次加重,兩周來,每分鐘即要唾四五大口之多,說話、吃飯時,更是涎液不斷外湧,以致不能講課,飲食幾廢,曾經中西醫治療,服用西藥維生素B1、維生素B6、谷維素等以及利咽開胃之中藥多劑,皆無效驗,難明所以,患者痛苦異常,特來求診。

現症:唾液如湧,訴說病情時唾涎漣漣不絕,色清且冷,夾有白痰,咽喉乾燥,四肢乏困,食慾不振,大便稀澹,小便色白不利,舌質淡嫩,苔晦白滑潤,脈沈細無力。

證屬喜唾,由脾陽虧虛不能攝涎所致。

治宜健脾溫中、燥濕化痰。方用理中湯加味:黨參15g,炙甘草6g,乾姜8g,白朮 15g,半夏12g,茯苓12g,陳皮9g,桔梗9g,焦山楂14g。5劑,水煎服。

復診:服上藥後唾液較前減少,脈仍沈細但較前有力。上方加黃耆15g,麥芽15g,去焦楂。6劑,水煎服。

三診:服上藥後,除小便有時不暢外,余證基本消失,現只四五分鐘唾一次,量亦減少,宗上方加車前子10g,減乾薑2g。6劑, 水煎服。服後遂愈。多次隨訪未見復發,已恢復正常教學工作。

(杜雨茂.奇難病臨證指南.西安: 陝西科學技術出版社,1993.) 

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【醫案】幼童鼻竇炎

四歲孩童,鼻塞,鼻涕濃稠且不時大量流出,鼻涕有時黃綠有時濃白,症狀超過半年,十分痛苦,連夜間都因此無法入眠,哭鬧不休。

家長帶去大醫院看西醫耳鼻喉科,服用西藥半年無果,中間也在多家醫院診所就診均失望而回。後又找上中醫卻也毫無療效。(見病歷截圖)

西醫就不說了,因為他們沒有陰陽寒熱之觀念,多在殺菌(抗生素)與alpha、beta等受體調節上打轉,所以治不好很正常。

託友人求診於我,很快發現這位中醫根本忽略「小孩總覺得冷」這個重要線索,特別其舌象顯然是外感寒邪未除,在寒邪轉熱這個階段因為正邪相搏而病程忽前忽後地轉。故,這位同行以脾濕角度開藥當然毫無療效。更讓人失望的,恰恰此是我長期批評的濫開藥典型:藥方二、三十味亂開一通,其實根本是抓不到主證。究其原因都是四診太弱,由以脈診為甚。在我看來,這位醫師恐怕不是很清楚自己在幹什麼。

當我們摸到肺脈肺位有一緊細脈時,八成是外感風寒寒邪在表,但若同樣脈位疊了一個滑大脈,則代表風寒正在肺臟化熱,就是上呼吸道或支氣管發炎。脈診在偵測此種寒化熱的轉經傳變上,會比只死背傷寒論證型的方法更快更精準,因為脈走在證之前。

如果同樣肺脈所疊滑大脈往下一點到脾位,則是典型太陽病轉陽明化熱的轉經過程。如果肺脈脾位單純滑大或數,可以桂枝麻黃湯加石膏;如果滑大脈中略帶毒脈,則要改以桂枝麻黃加黃芩黃連,辛溫解表同時清熱解毒。補充一點,這樣的脈象多半可以再往下壓按看滑毒脈的是否轉到肝位,再換把左手肝脈即可確定是否同時存在少陽病,三陽併病合病就再變換處理即可。

於是我以麻黃桂枝為主,共10味藥材,三帖後鼻涕幾乎全消,只剩晨起鼻道有一點透明分泌物。再縮減藥方至8味後,繼續三帖而痊癒。歷時六日,解決小朋友半年多的痛苦,一樂也。

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鼻血不止醫案(筆記)

岳中美醫師(1900~1982年)醫案:

閻某某,男,21歲,唐山市人,汽車司機。長年有流鼻血問題,但並未介意。某日長途駕車,汽車發生故障,修理三日才回家,回到家中傍晚6點多開始流鼻血,勢如湧泉,歷時5小時不止,家屬恐慌深夜敲岳醫師診所門,請求出診。

岳醫師到患者家中,看見患者頭偏一側躺在床上,鼻血依舊不止,床下家屬放了一個金屬臉盆,竟然裝有半盆以上。

患者面白如紙,靠近感受到患者身上冷氣襲人,用手摸身軀完全沒有溫度,問話患者全無反應。脈象若有若無,神智已失。

岳醫師緊急使用甘草乾薑湯(甘草9g、乾薑9g)煮水令其服用,2小時後手足漸溫,神智也逐漸恢復,脈象開始轉較有力,能開口說話,鼻血也自然止住。

隔天早晨再下阿膠12g,水煎服,當日服用兩次。事後追訪,十幾年均未再犯此病。

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問:何謂「行屍脈」?

問:何謂「行屍脈」?

答:行屍脈出自〖註解傷寒論。平脈法〗:

師曰:「脈病人不病,名曰行屍,以無王氣,卒眩僕不識人者,短命則死。 … 脈病人不病,為根本內絕,形雖且強,卒然氣脫,則眩暈僵仆而死,不曰行屍而何。」

簡單說就是把脈摸到明顯病脈,但病人卻不存在本位之疾病甚或氣化位之疾病。

(本位之疾病是疾病發生位置在相對應脈位上,如COPD患者在肺脈上有病脈。氣化位則是疾病發生位置不在相對應脈位上,如肺脈有病脈但患者主訴胃部反酸,而實施肺經藥物或針灸後胃部疾病痊癒者,為氣化位)

行屍脈常見於某些毒脈與癌脈,患者並無任何不適,但病脈已然呈現。這類患者也常如晉代王叔和所記載,一旦發病,病程迅速猛烈,生死往往在幾日或幾月之間。

臨床上其實病患雖無感,可是脈診之外,眼診、腹部觸診與經絡觸診還是有跡可循。

例如有經驗者可藉由觀看眼瞼型態快速推知病患是否有心血管疾病與血壓高低程度。

行屍脈也算是兩千多年前,中醫「早期檢測早期發現」的一種手段與醫學觀念。

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神門穴與子午流注

娄绍昆醫師在《中医人生》書中記述他年輕剛行醫時遇過的真實案例:

婁醫師家鄉村中有一青年阿德與隔壁村青年發生爭執後被從胸口揍了一拳。當下並無不舒服,但隔天中午吃飯時卻昏倒,家人驚恐找來醫師卻查無疾病,過下午一點阿德醒來毫無異常。又次日下田幹活卻一樣在中午昏倒,一點醒來。連續一週如此。

送溫州大醫院檢查不出任何毛病,可是中午準時昏倒依然。找上婁醫師也束手無策,只好走8小時山路到縣城找婁醫師的師傅,老中醫何醫師處理。

何醫師仔細檢查後,認為是傷在任脈的紫宮穴,從而傷到心經,所以午時發病是典型心經受損之象。

於是第二天上午11點始,何醫師在心經原穴神門穴上下針,一般教科書或針灸大成均建議「刺入0.3~0.5寸」,可何醫師刺入達0.75寸。阿德大叫又痛又麻,卻神奇地沒有準時昏倒。留針一小時候拔出,阿德始終清醒。

何醫師吩咐要治療2週,但阿德以家裡農務繁忙為由,自認一週療程已經痊癒而返家。未料返家一個多月後又開始中午昏倒,回到何醫師處乖乖完成2週療程,就此痊癒未再犯病。

何醫師表示這種依照子午流注發病的,就依照子午流注下針,特有奇效。

婁醫師在書中寫下,本來他以為是迷信胡扯的子午流注,第一次展現治療實力即令他不得不重新看待。爾後幾十年行醫生涯,子午流注也常在特殊病例上發揮療效。

有趣的是讀到這段故事時,正好我近日診治的一個90歲以上高齡患者,也是採取類似思維。

事情起源於我在北京中醫藥大學的同學家中長輩有80幾歲得腦瘤的患者,因為年紀過大不適合開刀,但腦瘤壓迫神經造成四肢無力整日躺下無法活動。承蒙同學們看得起,介紹到我這裡診治,服藥一週後回報已經能在庭院散步十五分鐘,家人又再請我也幫忙處理一位90多歲心力衰竭的長輩。

我除了使用藥湯之外,處方也包含服藥後在神門、太衝穴上艾灸與揉按。神門為心之原穴,也是土穴;太衝則為木之原穴。搭配本身滋補心陽心陰之湯液,實取針灸大成「心之虛者,取本經少衝以補之,少衝者井木也,木能生火也;實取神門以瀉之,神門者俞土也,火能生土也。」之邏輯。

一般人如果有心臟不適,當下重力按壓內關穴,通常也能在10分鐘內取得相當好的緩解效果。切記按壓位置必須在兩條筋的中間。

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筆記 中醫

關於Covid-19疫情的雜想

如果有讀西醫的藥理學、病理學等課程(這在大陸中醫學系都是必修的重課),就會知道西醫在內科這部分幾乎都只是在用藥物操弄alpha、beta、M、N…等受體(如氣管擴張劑、肌肉放鬆劑),深究起來算治病嗎?我個人很質疑。

少部分如抗生素這種,肝腎等毒性多很大,往往殺敵一千損病人八百(尤其從病人脈相可知中毒),這樣也算治病嗎?我個人也是很質疑。更別提抗腫瘤藥劑毒性更大,從中醫角度看,病人服用之後是往死證發展,真的算治病嗎?

尤其當你具備中醫的寒熱陰陽病邪轉經等觀念與臨床治病經驗後,你更容易對西醫內科的諸多作法感到不科學與荒謬。

老讀者都知道,我談經濟學一起手就是先談科學方法論。而學習西醫的心得只讓我感到西醫存在很多不科學之處。而正因為自己是從理工到法律到經濟學到醫學的跨學科經驗,相較於單純高中畢業就進入醫學系的人而言,更容易看出醫學生科學訓練不足的真相。

我認為許多中醫理論與臨床更符合科學方法論的要求。

只是無知者很容易把一堆儀器、一堆garbage-in-garbage-out的統計資料當作「科學」。最常見就是不問受訪對象氣血陰陽寒熱實虛,覺得罹患某種病就是條件一樣地試驗某種藥物並統計之,還誤以為這叫科學。

當政府與產業花費幾百幾千億美元去開發Covid-19或其他傳染病的特效藥或疫苗時,這真的是正確有效率的救命法?以我所知的中醫來說恐怕根本不需要付出如此龐大的成本就能達到相當好的治療效果。

但經濟學上可以確定的是,一旦產業與政府補助掛上鉤,則這種模式從此揮之不去,結構化後的貪污體系也會在教育上洗腦民眾接受這樣才叫「醫藥開發」,也會在言論自由上箝制「非主流醫學的發聲空間」,比方:先壓一個非主流、不科學的名稱,然後再說僅供參考還是得聽「專業西醫的意見」。這樣的操作手法是否熟悉呢?

換個角度,許多所謂醫學藥學專家學者並不會治病,甚至不見得比我會治病。很多比我會治病的先進大德恐怕比我更極端。例如《當張仲景遇上史丹佛》作者李宗恩博士也在書中指出,自己受過台大、史丹佛大學科學訓練,在西醫治療其父親癌症的過程中,竟發現西醫諸多不科學之處而震撼。

又如疫情以來我讀的某位傳染病學教授的諸多關於Covid-19的言論,均感難以認同。說白了,這位號稱傳染病學教授又治癒過多少傳染病患者呢?反之,我經手又痊癒了多少Covid-19患者,我自己清楚。

這就像2020年初油價跌破至負值,美國Fed瘋狂印鈔,我就多次撰文指出從基本的經濟學定律可以看到哪些現象(通膨會先發生在資本市場與房地產價格飆漲,然後擴散到全面,之後Fed會看到通膨率急升,停滯性通膨甚至會出現,利率將被迫上調,資產價格必須下修…),每一個階段投資上又應該如何準備,如何順勢做多再轉做空。

試問又有多少號稱財經專業的從業人員做到呢?

當我做出這些預測,多少不認同的聲音。只有我的錢包告訴我判斷正確。

言歸正傳,若我們不去討論中西醫之爭這種大方向問題,僅僅關心「自己或家人遇上疫情或其他疾病,自己有多少能力理解問題所在?自己有多少能力處理問題?」這個小我層面上,試問又有多少人只能任憑醫生處置,盲目相信或自我安慰「尊重醫學專業」,且毫無能力看出醫生能力的侷限和盲點,同時找出其他可選方案呢?

多少罹患Covid-19的兒童患者轉腦炎之前,中醫有許多預判、救命與阻止的方法,父母如果具備足夠的知識,就不會傻呼呼地等待因醫療資源因法規壟斷而缺乏而面對疫情時失去供給彈性的救命稻草。(這塊複雜的經濟學問題以後有機會再談)

面對人生的財務風險與健康風險這兩件事上,盲目相信「所謂的專業」其後果很可能是災難性的。而自己做了多少準備、下了多少學習功夫呢?還是懶惰地、無知地「交給專家」,破產或面臨死亡時再來後悔?或者更慘,連後悔的認知都沒有,還傻呼呼地欺騙自己「喔~這就是科學/醫學的極限」。當然也可以很佛系地認為,無知至此也是一種幸福。

經濟學告訴我們,壟斷資訊本身帶來的不平等會出現自身租值移轉/被剝削。要避免此現象,行為者必須打破資訊不對等。

我認為現代社會生而為人都無可避免要面對三大風險:法律、財務、健康。

曾經有人問倫敦政經學院的經濟學大師Mrs. Joan Robinson為何想學經濟學?Mrs. Robinson答覆:「因為我不想被騙。」要正面處理這三大風險,不想被騙,我的選擇是努力學習,讓自己具備這三個領域平均水準以上的專業。你呢?

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中醫

同學問「桂枝湯調和營衛究竟是什麼意思?」

看不懂很正常,因為這是傳統中醫胡說八道的部分。說的人自己也不知道自己在說什麼。

正確的,可以臨床的概念應該是:桂枝湯是給肺系能量較弱得到外感風寒的人使用,麻黃湯是給肺系能量較強得到外感風寒的人使用。

肺系能量是最外層的抵禦能量,主要供給來自於肝系的陽與脾胃系的陰的能量

所以一個能量足夠的人,初得外感風寒這三個系統都會被身體主動調動,肺部脈相會出現浮細緊,但其他部卻不見得是這樣的脈相,端視他部本身陰陽水平。

這時候給一點麻黃或紫蘇葉單味對體魄強健的人來說就能治好感冒了。

但是肺系能量較弱的人,可能是因為肺本身弱,也可能是肝系、脾胃系弱,但也沒弱到底,所以外感風寒時肺部脈會浮,但無力緊,所以下桂枝,因為麻黃本身是單純調動肺系力量,桂枝本身則除了調動之外還有補充的成分

而同樣的思路,前述較弱的這個肝系、脾胃系也較弱,所以張仲景才又給芍藥、大棗、生薑,就是要去補充這兩個系的陰陽能量。

炙甘草則是拉長、拉平三者藥物有效曲線,同時補充脾臟

這樣才是初步了解桂枝湯組成原理。

進一步可以討論,如桂枝湯的桂枝白芍比例並非黃金比例,而是要端視患者本身心臟的心肌收縮力強弱來決定比例。遇到心臟有問題的患者,太多白芍會過度增加靜脈血回流速度與流量,造成心臟負擔,在某些病毒性感冒的狀況下可能會因為白芍比例不對,造成患者病毒性心肌炎,等於是引病入心。

桂枝則可以加強心臟射血,所以二者的平衡在臨床上重點意義是在於某些長期脾胃虛弱者,你去調動脾胃能量治療感冒時可能讓這個人服藥後雖然汗出感冒緩解,卻開始心慌、心臟不適。因此必須正確設計桂枝白芍比例。

同樣理解上述思路,也能理解為何某些風寒感冒用偏方「蔥白+紅糖」煮水也能有效。因為這種病人是肺系不弱但肝膽系脾胃系偏弱。

蔥白可以疏通與調動肝系能量,紅糖則是補充脾胃。

同樣的概念,我們又能進一步了解為什麼有人一得感冒就肝火旺,或便秘或拉肚子。其侷限條件就是病患平時各體系能量水平高低所導致。

臨床進一步則是可以在脈象上早早知道手下病患是哪一種狀況,不治療會往哪個方向走,下麻黃湯或桂枝湯系又會往哪個方向走,從而正確調理治療。

所以正確的開藥方是絕對不是去套方,而是依據脈象與其他診斷一味一味藥疊加上去。

例如一位外感風寒、自汗、發熱、畏風的患者來就診,把脈肺部浮軟,但第三層疊有滑。脾胃部有滑。心部脈略涩數,肝部滑數。

某些庸醫就容易自汗風寒開立桂枝湯。

但仔細斟酌脈象,桂枝對應肺脈固然沒錯,但脾胃的滑必然在舌苔上有厚膩,肝脈的滑數還可能在舌苔上疊加黃色。

因此桂枝湯的大棗、生薑反而是不該下。心脈的涩數則也決定白芍要減半甚至不下。

簡言之,套方的結果反而是讓患者「吃錯幾味藥」,產生不良後果。

這邊可以多說一點的,是脈象通常早於舌象約幾小時到一兩天。因此病患可能存在上述脈象但就診時卻出現「舌苔淡薄」這類「脈證不符」的短暫現象。傳統上某些醫家對於「脈證不符」時該依脈或依證多有爭議,這背後其實是因為遜於脈診導致。

舉例來說,一個雙手割腕放血的人,脈證上可以很快摸到數、虛、孔脈,一步步演變過來。但面色與舌色要看到淡白無血色,則要慢上一段時間。病機轉化、病程演變之於脈象與其他體徵也是如此。

這就是為何摸到癌脈的病患,去給西醫切片可能連0期都不是。但放著不管最後就是癌症一路發展。

而生病是個動態過程,醫者碰上患者只是這個動態過程的某個時間切片片段,醫者要有能力從患者各種體徵(尤其脈象)還原病的過去與預測接下來怎麼走。

我反覆強調,學中醫者必須學到有能力在釐清侷限條件後「重新發明經方」,才算入門。

最糟糕的就是東套一方、西套一方,藥方開出來五十、六十味,講起來好像五臟六腑通通照顧,其實根本亂來。

可以說的地方還很多,比如古人不具備現代哲學思維工具,不懂理論邏輯常見錯誤「tautology」這個概念,所以才有「陰陽無限可分」這類明顯tautology的問題。一個怎麼套怎麼繞都能硬圓起來硬拗到對的理論,等於是什麼都沒說的理論。稍微學過科學方法論(scientific methodology)的人都懂。這往往是許多中醫初學者繞不出去的坑。學了一堆卻不會開藥治病。

要知道,許多中醫書籍作者是失意政客或四書五經/八股文的考場失敗者,醫術究竟行不行我們不知道(因為他們記載的醫案沒有人可以回到過去現場驗證),但理論上四六句式、胡扯繞路卻是一流。

而我從經濟學累積的經驗顯示,真正能臨床解決問題的理論肯定是清晰簡單,手起刀落的。那種繞來繞去怎麼講都對的理論往往淪為一個「講」字。我認為在中醫上也是一樣。

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過年吃烏梢蛇湯

除夕夜廚藝精湛的內人煮了烏梢蛇湯,果然風味絕佳鮮甜無比。烏梢蛇也不虧是載入藥典的藥用品種,療效遠比眼鏡蛇明顯直接。

我們煮火鍋吃而不是開整帖藥,食用而已,內人認為吃完30分鐘就有明顯症狀改善,因風濕困擾起坐困難,服後全無痛感活動自如,手指麻痹感也完全消失。

最早烏梢蛇就是以「祛頑痺諸風」為主要療效被載入藥典(如《開寶本草》,成書西元973年)。

中國國醫大師朱良春教授所撰寫《朱良春蟲類藥的應用》一書中也記載許多醫案,如52歲趙姓男子的罹患類風溼性關節炎5年,此病中醫稱為「濕痺」,是自東漢就有紀錄的典型病症。趙男手足關節皆已變形,疼痛難耐無法入眠,經西醫長期使用腎上腺皮質激素類藥物治療未有成效。朱教授以大劑量烏梢蛇粉搭配通痺止痛、填精益髓的藥物在一個月後消除疼痛,之後再以一年純烏梢蛇粉單味鞏固療效。顯見近千年前古人以此療效載入藥典是有所臨床上依據。

藥典記載的用量是1.5~4錢,我們一家四口一次吃掉4斤。以獨參湯的原理來看,似乎也不太需要其他藥材搭配。

很多時候植物藥力有未逮之處,還是動物藥更深入病根。

比如近日我手上一個子宮肌瘤嚴重到小腹凸出猶如懷孕五、六個月的病人,也是靠動物藥為主的方劑獲得極佳療效,肌瘤幾乎消失,子宮下墜感也完全改善,順便連困擾已久的排便與失眠問題一道解決。

不過我相信其他蛇種應該也是有一定療效,因為我太太家族分有常吃和完全不吃蛇的兩撥人,膚質狀況與膚色恰好天差地別,尤以女性成員最為顯著。

我的這點觀察也正好符合大連大學醫學院石志超教授的研究,在其著作《蟲類藥證治拾遺》記載幾個醫案,如:

濕癬案,某女學生,未婚,五個月前因轉換環境不適應,胸腹部及下肢出現散發紅色皮疹,逐漸遍布全身,皮疹糜爛滲出,搔癢無度,入夜尤甚。

看過中西醫,使用過鈣片、激素、抗過敏藥物均無效。

銀屑病,某唐姓男子,23歲,頭部四肢起紅疹,疹上生白屑,搔癢嚴重,先後看過不同大醫院的皮膚科診為銀屑病但治療無效。

觀察週身遍布豆子大小或銅錢大小的紅色丘疹,上有銀白色鱗屑,搔抓後大量脫屑,露出平滑光亮紅色薄膜,再搔抓則點狀出血,皮損主要分布在四肢伸側與頭皮。

此二病案石教授均是以大劑量烏梢蛇粉為君藥取得不錯的療效,病患痊癒後2、3年追蹤均未再復發。

值得多講幾句的是,飲饌大家唐魯孫記載民國初年他在大陸各地品嚐過的種種食用、藥用蛇類,如貫中蛇,似乎都已難見蹤跡。唐所描述當年文人雅士請客蛇宴必定要順道請上澡堂,所以受邀赴蛇宴者要記得帶換洗衣物的風俗,恐怕也早不存在。

之所以有此風俗,是貫中蛇走三焦,清三焦之風濕毒。因此食用後會從腋下、跨下等部位涔涔流出暗黃色黏稠汗液。中醫角度看這是三焦網絡上來自於脾臟的污垢廢棄物質,古人有汗法或下法來處理這塊。

註:本文非醫療建議,純粹自身用藥與讀書心得分享。